OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

…………………………………

Data i miejsce złożenia oferty

(wypełnia organ administracji publicznej)

OFERTA/

ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ(-YCH)/PODMIOTU (-ÓW), O KTÓRYM (-YCH) MOWA W ART. 3 UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (Dz. U. Nr 96, poz. 873, z późn, zm)¹⁾,

REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

WSPIERANIE I UPOWSZECHNIANIE KULTURY FIZYCZNEJ I SPORTU

(rodzaj zadania publicznego²⁾)

SZKOLENIE I PODNOSZENIE POZIOMU SPORTOWEGO DZIECI I MŁODZIEŻY

 W RAMACH PRZYGOTOWAŃ DO MISTRZOSTW WOJEWÓDZTWA WARMIŃSKO-MAZURSKIEGO - SEZON 2012

  (tytuł zadania publicznego)

w okresie od 20.11.2012 do 31.01.2012

W FORMIE

POWIERZENIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO/WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO ¹⁾

PRZEZ

URZĄD MIASTA W GIŻYCKU UL. 1 MAJA 14 11-500 GIŻYCKO

..............................................................

(organ administracji publicznej)

składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.

o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie

I. Dane oferenta/oferentów¹⁾³⁾

1) nazwa: UCZNIOWSKI MIĘDZYSZKOLNY KLUB SPORTOWY MEDYK GIŻYCKO

2) forma prawna:⁴⁾

( x )   stowarzyszenie                                (  ) fundacja

(  )   kościelna osoba prawna                  (  ) kościelna jednostka organizacyjna          

(  )   spółdzielnia socjalna                        (  )  inna…………………………………

3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji:⁵⁾

NR 20 EWIDENCJA UCZNIOWSKICH KLUBÓW SPORTOWYCH, PROWADZONA PRZEZ STAROSTĘ GIŻYCKIEGO

4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia:⁶⁾ - 05.02.2001

5) nr NIP: 845-17-82-291      nr REGON: 511354030

6) adres:

    miejscowość: 11-500 GIŻYCKO . ul. WARSZAWSKA 39

    dzielnica lub inna jednostka pomocnicza:⁷⁾ ………………………………………..

    gmina: .Giżycko powiat:⁸⁾ giżycki

    województwo:  warmińsko-mazurskie

    kod pocztowy: 11-500 poczta: Giżycko

7) tel.: .512 275 352  faks: .....................................................

    e-mail: mksmedykgizycko@o2.pl http:// ...............................................

8) numer rachunku bankowego: 75 9343 0005 0012 1907 2000 0010 

    nazwa banku:  MAZURSKI BANK SPÓŁDZIELCZY W GIŻYCKU

9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania oferenta/oferentów¹⁾:

a) Kubkowski Tomasz

b) Łukasik Sebastian

c) ……………………………………………………………………………..….

10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie,  o którym mowa w ofercie:⁹⁾

UCZNIOWSKI MIĘDZYSZKOLNY KLUB SPORTOWY MEDYK GIŻYCKO

UL. WARSZAWSKA 39 11-500 GIŻYCKO,  512 275 352

11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)

KUBKOWSKI TOMASZ, tel. 512 275 352

12) przedmiot działalności pożytku publicznego:

13)  jeżeli oferent /oferenci¹⁾ prowadzi/prowadzą¹⁾ działalność gospodarczą:

a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców …………………………………………………………..

b) przedmiot działalności gospodarczej

II. Informacja o sposobie reprezentacji oferentów wobec organu administracji publicznej wraz z przytoczeniem podstawy prawnej¹⁰⁾

III. Szczegółowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji

1. Krótka charakterystyka zadania publicznego

2. Opis potrzeb wskazujących na konieczność wykonania zadania publicznego, opis ich przyczyn oraz skutków

3. Opis grup adresatów zadania publicznego

4. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego, w szczególności ze wskazaniem w jaki sposób przyczyni się to do podwyższenia standardu realizacji zadania.¹¹⁾

5. Informacja, czy w ciągu ostatnich 5 lat oferent/oferenci¹⁾ otrzymał/otrzymali¹⁾ dotację na dofinansowanie inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego z podaniem inwestycji, które zostały dofinansowane, organu który udzielił dofinansowania oraz daty otrzymania dotacji .¹¹⁾

6. Zakładane cele realizacji zadania publicznego oraz sposób ich realizacji

7. Dokładne miejsce realizacji zadania publicznego

8. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego¹²⁾

9. Harmonogram¹³⁾

10. Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznego¹⁵⁾

IV. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego

1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów:

2. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego

3. Finansowe środki z innych źródeł publicznych²¹⁾

Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

Kalkulacja kosztów korzystania z pływalni miejskiej uwzględnia cykl treningowy popołudniowy w ciągu 40-tu tygodni w roku kalendarzowym przyjmując za jednostkę treningu czas 35min zgodnie z regulaminem pływalni. Poranne treningi nie zostały ujęte ze względu na zmiany w harmonogramie obciążenia zawodników. Jest to spowodowane zróżnicowanym wiekiem zawodników a w konsekwencji indywidualnym rozpisaniem przez trenera porannego zakresu szkolenia dla każdego zawodnika oddzielnie co miesiąc. Wzorując się na latach ubiegłych można przyjąć że koszt treningów porannych dodatkowo opłacanych przez klub oscyluje w okolicach 5000,00zł ( pięć tysięcy złotych ) rocznie.

V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania publicznego

1. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego²²⁾

2. Zasoby rzeczowe oferenta/oferentów¹⁾ przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania²³⁾

3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną).

4.  Informacja, czy oferent/oferenci¹⁾  przewiduje(-ą) zlecać realizację zadania publicznego w trybie, o którym mowa w art. 16 ust. 7 ustawy dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.

Oświadczam (-y), że:

1) proponowane zadanie publiczne w całości mieści się w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta/oferentów¹⁾;

2) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie/niepobieranie¹⁾ opłat od adresatów zadania;

3) oferent/oferenci¹⁾  jest/są¹⁾  związany(-ni) niniejszą ofertą do dnia 02-01.2012-31-12.2012 r.

4) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym  z gromadzeniem, przetwarzaniem             i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.);

5) oferent/oferenci¹⁾  składający niniejszą ofertę nie zalega (-ją)/zalega(-ją)¹⁾ z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne¹⁾;

6) dane określone w części I niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym/właściwą ewidencją¹⁾;

7) wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym     i  faktycznym.

Załączniki:

1. Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji²⁴⁾

2. W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotów składających ofertę wspólną niż wynikający z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru - dokument potwierdzający upoważnienie do działania w imieniu oferenta(-ów).

3. Pełnomocnictwo (-a) dla osób (-y) podpisującej (-cych) wniosek i wymagane oświadczenia jeżeli umocowaniw nie wynika z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego dokumentu o podobnym charakterze .

Poświadczenie złożenia oferty²⁵⁾

Adnotacje urzędowe²⁵⁾

¹⁾ Niepotrzebne skreślić.

²⁾ Rodzajem zadania jest jedno lub więcej zadań publicznych określonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.

³⁾ Każdy z oferentów składających ofertę wspólną przedstawia swoje dane. Kolejni oferenci dołączają właściwe pola.

⁴⁾ Forma prawna oznacza formę działalności organizacji pozarządowej, podmiotu, jednostki organizacyjnej określoną na podstawie obowiązujących przepisów, w szczególności stowarzyszenie i fundacje, osoby prawne i jednostki organizacyjne działające na podstawie przepisów o stosunku Państwa do Kościoła Katolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunku Państwa do innych kościołów i związków wyznaniowych oraz o gwarancjach wolności sumienia i wyznania, jeżeli ich cele statutowe obejmują prowadzenie działalności pożytku publicznego, uczniowskie kluby sportowe, ochotnicze straże pożarne oraz inne. Należy zaznaczyć odpowiednią formę lub wpisać inną.

⁵⁾ Podać nazwę właściwego rejestru lub ewidencji.

⁶⁾ W zależności od tego, w jaki sposób organizacja lub podmiot powstał.

⁷⁾ Osiedle, sołectwo lub inna jednostka pomocnicza. Wypełnienie nie obowiązkowe. Należy wypełnić jeżeli zadanie publiczne proponowane do realizacji ma być realizowane w obrębie danej jednostki.

⁸⁾ Nie wypełniać w przypadku miasta stołecznego Warszawy.

⁹⁾ Dotyczy oddziałów terenowych, placówek i innych jednostek organizacyjnych oferenta. Należy wypełnić jeśli zadanie ma być realizowane w obrębie danej jednostki organizacyjnej.

¹⁰⁾ Należy określić czy podstawą są zasady określone w statucie, pełnomocnictwo, prokura czy też inna podstawa. Dotyczy tylko oferty wspólnej.

¹¹⁾ Wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o dofinansowanie inwestycji.

¹²⁾ Opis musi być spójny z harmonogramem i kosztorysem. W przypadku oferty wspólnej – należy wskazać dokładny podział działań w ramach realizacji zadania publicznego między składającymi ofertę wspólną.

¹³⁾ W harmonogramie należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań oraz liczbowe określenie skali działań planowanych przy realizacji zadania publicznego (tzn. miar adekwatnych dla danego zadania publicznego, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów).

¹⁴⁾ Opis zgodny z kosztorysem.

¹⁵⁾ Należy opisać zakładane rezultaty zadania publicznego – czy będą trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni się do rozwiązania problemu społecznego lub złagodzi jego negatywne skutki.

¹⁶⁾ Należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń.

¹⁷⁾ Dotyczy jedynie wspierania zadania publicznego.

¹⁸⁾ Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem  realizowanego zadania publicznego.

¹⁹⁾ W przypadku oferty wspólnej kolejni oferenci dołączają do tabeli informację o swoich kosztach.

²⁰⁾ Należy wpisać koszty związane z obsługą i administracją realizowanego zadania, które związane są                    z wykonywaniem działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym obsługą finansową     i prawną projektu.

²¹⁾ Wypełnienie fakultatywne – umożliwia zawarcie w umowie postanowienia, o którym mowa w § 16 ramowego wzoru umowy, stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia ……...........................… w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczących realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania. Dotyczy jedynie oferty wspierania realizacji zadania publicznego.

²²⁾ Informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadania publicznego, oraz o kwalifikacjach wolontariuszy. W przypadku oferty wspólnej należy przyporządkować zasoby kadrowe do dysponujących nimi oferentów.

²³⁾ Np. lokal, sprzęt, materiały. W przypadku oferty wspólnej należy przyporządkować zasoby rzeczowe do dysponujących nimi oferentów.

²⁴⁾ Odpis musi być zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezależnie od tego, kiedy został wydany.

²⁵⁾ Wypełnia organ administracji publicznej.